A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu, por unanimidade, que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear exame feito no exterior. Segundo o colegiado, exceto em situações já previstas no contrato do plano, a legislação exclui a obrigação de cobertura para procedimentos fora do país, não se aplicando, nesses casos, o parágrafo 13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998.
O processo foi movido por uma paciente que teve o custeio de teste genômico, indicado por sua médica, negado por operadora de saúde. O argumento da empresa é de que o procedimento não integra o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de natureza taxativa, além de não ter sido solicitado por médico geneticista e não estar disponível no Brasil.
A ação foi julgada procedente em primeira instância. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão, considerando irrelevante que o exame seja feito no exterior, já que a coleta do material ocorre no Brasil.
O colegiado ressaltou que não há exame equivalente no país e que a exigência de prescrição exclusiva por geneticista afrontaria a autonomia médica. Ao recorrer ao STJ, a operadora sustentou, entre outros argumentos, que o artigo 10 da Lei 9.656/1998 restringe a cobertura ao território nacional, salvo previsão contratual expressa.
Cobertura é limitada ao Brasil
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, afirmou que a Lei 9.656/1998 impõe aos planos de saúde a obrigação de arcar com os procedimentos realizados exclusivamente no Brasil.
A relatora apontou que a interpretação do artigo 1º, parágrafo 1º, inciso I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, em conjunto com o artigo 10 da Lei 9.656/1998, evidencia que a área de abrangência dos planos de saúde, onde a operadora deve assegurar todas as coberturas contratadas, está restrita ao território nacional.
Decisões semelhantes
Andrighi ainda citou decisões anteriores do próprio colegiado que reforçam essa posição, como o julgamento do REsp 1.762.313, que validou a negativa de custeio de procedimento internacional, e, mais recentemente, o do REsp 2.167.934, em que a 3ª Turma rejeitou a cobertura do exame mammaprint — teste genético para tumores — justamente por ter sido feito fora do país.
Ela deu parcial provimento ao recurso para julgar a ação improcedente. “Assim, salvo se houver previsão em cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, não sendo aplicável, portanto, a regra do parágrafo 13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998 nessas circunstâncias.” Com informações da assessoria de imprensa do STJ. (Com site Consultor Juridico).