Plano de saúde não é obrigado a pagar exame feito no Exterior, decide STJ

Salvo se houver previsão em cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior. Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de saúde, desobrigando-a a arcar com R$ 14,2 mil de custeio de um exame feito nos Estados Unidos.

O procedimento foi recomendado pelos médicos e consiste em estudo genético com o objetivo de minimizar os riscos do tratamento do câncer de mama, fazendo com que o tratamento a ser seguido seja o mais seguro possível.

A operadora do plano de saúde recusou a cobertura. A beneficiaria então pagou os R$ 14,2 mil a ajuizou ação para cobrar o valor e conseguiu decisões favoráveis nas instâncias ordinárias.

O Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que a negativa foi abusiva porque privou a paciente de avanços tecnológicos e que podem preservar seu bem maior, a vida.

Ao STJ, a operadora do plano de saúde sustentou que não tem obrigação para arcar com procedimento feito fora do Brasil, já que a “a área geográfica de ação do plano é clara e objetiva, não havendo contratação para cobertura no exterior.

Limites brasileiros

Relatora do recurso especial, a ministra Nancy Andrighi deu razão à operadora. Apontou que o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) obriga as operadoras a cobertura de partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil.

E que, conforme o artigo 16, inciso X, a área geográfica de abrangência corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas, “podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios”.

“Assim, salvo se houver previsão em cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior”, concluiu a relatora. A votação foi unânime.

(Com site Consultor Jurídico)