A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que, mesmo que a operadora de plano de saúde exerça regularmente seu direito de resilição unilateral de contrato coletivo, não é possível a interrupção repentina de cobertura para tratamento multidisciplinar de beneficiário diagnosticado com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).
Apesar desse entendimento, com base no Tema 1.082 do STJ, os ministros concluíram que a obrigação de custeio deve ocorrer até a comprovação de alta médica ou de estabilização do quadro clínico do paciente, ou até a migração para plano de saúde familiar ou individual, a portabilidade de carências ou a contratação de novo plano coletivo pelo interessado.
Na origem, a mãe de uma criança ajuizou ação com pedido de indenização por danos morais, alegando que o contrato de plano de saúde havia sido indevidamente rescindido enquanto a menor se encontrava em tratamento de TDAH.
O juízo de primeira instância determinou que a ré se abstivesse de rescindir imotivadamente o contrato e, caso já tivesse ocorrido o encerramento, que o pacto fosse restabelecido. Em segundo grau, o Tribunal de Justiça de São Paulo também condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais por considerar a conduta abusiva e contrária aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
No recurso especial, a operadora sustentou que, embora a paciente necessite de acompanhamento multidisciplinar contínuo para potencializar suas habilidades cognitivas, sociais e comportamentais, o tratamento não se enquadra como indispensável à manutenção da sobrevivência ou à preservação de sua incolumidade física, o que afasta a aplicação do Tema 1.082, fixado pela 2ª Seção do STJ.
Cobertura até alta médica
Relatora do caso, a ministra Nancy Andrighi destacou que a tese fixada no repetitivo se aplica a pacientes em tratamento médico cuja suspensão ou interrupção possa causar risco de morte ou agravamento da doença, impondo à operadora a manutenção da cobertura até a alta médica ou a estabilização do seu quadro clínico.
A magistrada salientou que o STJ tem aplicado a tese em situações como tratamentos oncológicos e psiquiátricos, cirurgias autorizadas durante a vigência do plano e tratamentos de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA).
Por outro lado, a relatora observou que não há a obrigação de manutenção da cobertura quando a operadora oferece alternativas que impeçam a descontinuidade do serviço, como a migração para plano de saúde individual ou familiar, a cobertura de carência para mudança de plano ou contratação de outro plano coletivo pelo beneficiário.
Assistência vitalícia
Nancy Andrighi também ressaltou que a Lei 14.254/2021, embora dirigida ao poder público, revela a necessidade de acompanhamento integral do indivíduo com TDAH, incluindo o diagnóstico precoce e o apoio terapêutico especializado na rede de saúde por equipe multidisciplinar.
Contudo, a ministra enfatizou que, conforme decidido pelo STJ em precedentes que aplicaram o Tema 1.082, a cobertura deve perdurar por tempo razoável, sem que se torne um mecanismo de assistência vitalícia.
No caso dos autos, a relatora reconheceu que a operadora, ao encerrar o contrato, não agiu devidamente para evitar a descontinuidade do tratamento em curso, apesar de a beneficiária possuir condição que a torna dependente da assistência à saúde e das terapias multidisciplinares prescritas.
Entretanto, dando provimento parcial ao recurso da empresa, a ministra estabeleceu que a obrigação de custeio deve continuar até a alta médica ou a estabilização do quadro clínico da paciente, salvo se a operadora oferecer uma das alternativas que não resultem em descontinuidade do serviço de assistência à saúde. (Com informações da assessoria de imprensa do STJ).